慢性腰痛患者に対する2種類の経皮的電気神経刺激の即時鎮痛効果：無作為化比較試験

Efficacy and safety of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: a systematic review and meta- analysis of 381 studies (the meta- TENS study)

Mark I. Johnson Matthew R. Mulvey , Carole A. Paley ,Gareth Jones,Priscilla G. Wittkopf

BMJ Open. December 2022

PMID: 35144946 PMCID: PMC8845179 DOI: 10.1136/bmjopen-2021-051073

No.2024-07

執筆担当： 社会医療法人スミヤ角谷リハビリテーション病院　中前　匡揮

掲載：2024年10月30日

【論文の概要】

本研究の目的は、慢性腰痛患者において従来の経皮的電気神経刺激とバースト経皮的電気神経刺激の即時鎮痛効果を比較評価することである。結果①介入群（Conventional TENS群とBurst TENS群）では、痛みの強さ（visual analog scale score）と痛みの質（McGill pain questionnaire score）が有意に減少した（p<0.05）。②McGill疼痛質問票の疼痛強度を除くすべての領域において、介入群はプラセボ群と比較してプラスの効果が観察された（p<0.05）。③圧痛閾値は経皮的電気神経刺激直後から両介入群で有意に増加したが（p<0.05）、プラセボ群では増加しなかった。④両群を比較すると、評価中に有意差は認められなかった。

【解説】

本論文は慢性疼痛に対してもTENSが即時鎮痛効果を認めたという論文である。このほかにも、近年、急性痛や慢性痛に関わらずTENS中または直後の疼痛強度がプラセボと比較して低くなったとの報告もある1)。しかし、基本的には慢性疼痛に対してはTENSによる鎮痛効果は得られないという否定的な論文が多い。例えば、温熱と経皮的電気神経刺激の併用でも慢性腰痛患者の疼痛スコアを低下させなかった2)といった報告や、慢性頚部痛患者におけるTENSの使用に関するエビデンスは不十分である3)という報告もある。しかし、否定的な論文の中には圧痛強度で評価をしていたり、即時ではなく長期的な介入での効果を述べていたりする論文もあり、疼痛の評価といっても一貫しているとは言えないのが現状である。

長期的な疼痛緩和については、心理療法等の患者教育が効果的4)であると言われているが、理学療法士が介入できる要素としてはやはり運動がメインである。慢性疼痛は運動をすることで痛覚閾値を低下させる5)こと（Exercise-Induced Hypoalgesia：以下EIH）が知られているが、臨床的には痛みが強すぎた場合になかなか運動が行えないのが現状である。そのため、運動中もしくは運動直後だけでもTENSでの除痛効果によって運動が可能になれば十分慢性疼痛に対してTENSを使用する意義はあるかと思われる。いずれにせよ、今後は更なるエビデンスの構築が求められる分野であると思われる。

【引用・参考文献】

1)     Mark I. Johnson Matthew R. Mulvey ,Carole A. Paley ,Gareth Jones,Priscilla G. Wittkopf. Efficacy and safety of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: a systematic review and meta- analysis of 381 studies (the meta- TENS study. BMJ Open 2022.

2)     Lynn Leemansa, Ömer Elmab, Jo Nijsb,Timothy H.  Widemand, Carolie Siffaina, Hester den Bandtb,Sven Van Laeref, David Beckwéea. Transcutaneous electrical nerve stimulation and heat to reduce pain in a chronic low back pain population: a randomized controlled clinical trial. Brazilian Journal of Physical Therapy 2021.

3)     Ana Luiza C Martimbianco, Gustavo JM Porfírio, Rafael L Pacheco, Maria Regina Torloni1, Rachel Riera. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic neck pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019.

4)     YoniK.Ashar,PhD;AlanGordon,LCSW;HowardSchubiner,MD;ChristieUipi,LCSW;KarenKnight,MD;ZacharyAnderson,BS;JudithCarlisle,MA;  Laurie Polisky, BA; Stephan Geuter,PhD;ThomasF.Flood,MD,PhD;PhilipA.Kragel,PhD;SonaDimidjian,PhD;MarkA.Lumley,PhD;TorD.Wager,PhD. Effect of PainReprocessing Therapy vs Placebo  and Usual Carefor Patients With Chronic Back Pain  ARandomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry  January 2022.

5)     David Rice,Jo Nijs, Eva Kosek, Timothy Wideman, Monika I Hasenbring, Kelli Koltyn,Thomas Graven-Nielsen, and Andrea Polli. Exercise-Induced Hypoalgesia in Pain-Free and Chronic Pain Populations: State of the Art and Future Directions. The Journal of Pain, Vol 20, No 11 (November), 2019: pp 1249−1266.

世界保健機関（WHO）の診療ガイドラインに情報提供するためのシステマティックレビュー： 成人の慢性一次性腰痛に対する経皮的電気神経刺激（TENS）の有益性と有害性

Systematic Review to Inform a World Health Organization (WHO) Clinical Practice Guideline: Benefits and Harms of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for Chronic Primary Low Back Pain in Adults

Leslie Verville, Cesar A Hincapié, Danielle Southerst, Hainan Yu, André Bussières, Douglas P Gross, Paulo Pereira, Silvano Mior, Andrea C Tricco, Christine Cedraschi, Ginny Brunton , Margareta Nordin, Gaelan Connell, Heather M Shearer, Jessica J Wong, Léonie Hofstetter, Andrew Romanelli, Brett Guist, Daphne To, Kent Stuber, Sophia da Silva-Oolup, Maja Stupar, Danny Myrtos, Joyce G B Lee, Astrid DeSouza, Javier Muñoz Laguna, Kent Murnaghan, Carol Cancelliere

PMID: 37991646 PMCID: PMC10684422 DOI: 10.1007/s10926-023-10121-7

No.2024-06

執筆担当：医療法人富田会 富田病院　木村　文彦

掲載：2024年9月30日

【論文の概要】

成人の慢性原発性腰痛（CPLBP）に対する経皮的電気神経刺激（TENS）の有益性と有害性を評価し，世界保健機関（WHO）の臨床ガイドラインに反映させることを目的にシステマティックレビューを行った．結果，2007年7月1日から2022年3月9日までの記録のうち17のRCTが含まれ，89の全文RCTがスクリーニングされた．エビデンスによるとTENSはプラセボ/シャム（9件のRCT）と比較して，2週間において疼痛のわずかな減少をもたらし（平均差（MD）＝-0.90，95％信頼区間-1.54～-0.26），3ヵ月において，TENSは介入なし，またはTENSに特異的な効果を有する介入（1件のRCT）と比較して，疼痛不快感を減少させることが示唆された（MD＝-11.20、95％信頼区間-17.88～-3.52）．その他のアウトカムについては，TENSと比較介入との間にほとんど差が認められなかった．すべてのアウトカムに関するエビデンスの確実性は非常に低かった．結論として，非常に確実性の低いエビデンスに基づくと，TENSはCPLBPを有する成人において，疼痛を短時間かつわずかに軽減し，疼痛不快感を短期的に軽減したが，他のアウトカムについてはほとんど差が認められなかった．

【解説】

腰痛は世界的に問題となっており，世界疼痛負担研究（GBD）2015において，生活に支障を及ぼす疾患の第1位とされている1)．本論文は腰痛に対するTENSの有益性を示したものである．疼痛に対するTENSの効果については，2022年に行われた381件のRCTに対するシステマティックレビューにて，その実施中・直後で疼痛強度が低下し，重篤な有害事象の無いことを示す中程度の確実性のエビデンスが示されている2)．腰痛に対してもTENSは，本邦の診療ガイドラインにおいて推奨度2（エビデンスの強さC）と位置づけされている3)．また，近年の研究では，TENSと温熱療法を併用することで腰部の圧痛閾値が有意に上昇し，有益な効果を示したとする報告もされている4)．この様にTENSは腰痛に対しても一定の効果を示す報告が多いが，未だエビデンスは限定的であり，今後も効果の解明に注目していきたい．

【引用・参考文献】

1）Institute for Health Metrics and Evaluation : Global Burden of Disease (GBD) <http://www.healthdata.org/gbd>

2）Mark I Johnson, Carole A Paley, Gareth Jones, Matthew R Mulvey, Priscilla G Wittkopf：Efficacy and safety of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for acute and chronic pain in adults: a systematic review and meta-analysis of 381 studies (the meta-TENS study). Affiliations expand PMID: 35144946 PMCID: PMC8845179 DOI: 10.1136/bmjopen-2021-051073

3) 腰痛診療ガイドライン2019 改訂版 page66

4) Lynn Leemans, Ömer Elma, Jo Nijs, Timothy H Wideman, Carolie Siffain, Hester den Bandt, Sven Van Laere, David Beckwée：Transcutaneous electrical nerve stimulation and heat to reduce pain in a chronic low back pain population: a randomized controlled clinical trial．Affiliations expand PMID: 32434666 PMCID: PMC7817858 DOI: 10.1016/j.bjpt.2020.04.001

脳卒中後上肢の痙縮患者における追加療法としての体外衝撃波治療 – ナラティブ・レビュー

Extracorporeal Shockwave Treatment as Additional Therapy in Patients with Post-Stroke Spasticity of Upper Limb-A Narrative Review.

Starosta M, Marek K, Redlicka J, Miller E. J Clin Med. 2024 Mar 30;13(7):2017. doi: 10.3390/jcm13072017. PMID: 38610782; PMCID: PMC11012993.

No.2024-05

執筆担当： 岸和田リハビリテーション病院　嘉摩尻　伸

掲載：2024年8月30日

【論文の概要】

　脳卒中は中枢神経系の重篤な損傷であり，長期的な身体障害と死亡の主な原因のひとつとなる．神経疾患の主な症状のひとつに痙縮があり，過度の腱の痙攣を伴う速度に依存した緊張性伸張反射の亢進を特徴とし，伸張反射の過剰興奮をもたらす運動状態と定義されている．痙縮は25％が最初の6週間以内に発生し，脳卒中の発生率とともに拡大の発生率が増加する1）．脳卒中後のリハビリテーションは，失われた技能を再学習し，自立を取り戻すことに重点を置いている．本レビューでは，痙縮を治療するための非侵襲的な選択肢としての体外衝撃波治療（ESWT）に関する現在のエビデンスに焦点を当て，上肢の痙縮を有する脳卒中後の患者に対するEWST介入の効果を調査した．最も頻繁に使用したストローク数は1000～3000ストロークの範囲で， 周波数は4 ～ 18 Hz ，エネルギーパルスは0.03 ～0.93 mJ /mm 2だった．ESTW 療法は，脳卒中後の患者に筋緊張の改善，痙縮の軽減，手の機能と制御の改善，疼痛感覚の軽減，上肢運動機能の改善など良い効果をもたらす可能性を認めた．ESWTによる一過性の合併症には，発赤，しびれ，痛み，あざなどがある． しかし，ESWT 治療は安全で、長期的な副作用はなかった．従来の神経生理学的方法に基づく治療は依然として有用であるが，非侵襲性 ESWT は痙縮のある患者に適用できる有望な追加治療法となる可能性がある． 

【解説】

　体外衝撃波治療器には，集束型衝撃波(focused shock wave: FSW)と拡散型圧力波(radial pressure wave: RPW)がある．集束型は衝撃波を集束させて高いエネルギーを深部に到達することが可能であるのに対し，拡散型はハンドピース先端からエネルギーが放射状に伝播するため浅い領域でのみ有効である．ESWTの効果としては，即時的な除痛効果と遅発的な組織修復効果が確認されているが，その作用機序についてはいまだ十分に解明されていない．本論文では痙縮に対するEWSTの効果を調査している．過去にも脳卒中後の痙縮に対するESWTについてのメタアナリシスは報告されており，異質性は高いものの痙縮抑制効果が以前から示されている 2）． ESWTによる痙縮抑制のメカニズムは明らかになっていないが，末梢組織に機械的刺激を加えることで一酸化窒素の生成を促すことで，筋または腱の新生血管の増加や，筋粘弾性の改善，組織修復の促進の関与が考えられている3） ．また，抗炎症作用4）や，EWSTによって神経筋接合部のアセチルコリンが一時的に減少することで筋痙縮が軽減されることを研究で示唆している5,6)

　痙縮やスパズムに対しては薬物療法や手術療法，理学療法が用いられてきた．従来の理学療法では振動刺激や電気刺激療法などが使用されてきたが，EWSTも痙縮のある患者に適用できる有望な追加治療法となる可能性がある．

【引用・参考文献】

1) Wissel J, Manack A, Brainin M. Toward an epidemiology of poststroke spasticity. Neurology. 2013 Jan 15;80(3 Suppl 2):S13-9. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182762448. PMID: 23319481.

2) Cabanas-Valdés R, Serra-Llobet P, Rodriguez-Rubio PR, López-de-Celis C, Llauró-Fores M, Calvo-Sanz J. The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for improving upper limb spasticity and functionality in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2020 Sep;34(9):1141-1156. doi: 10.1177/0269215520932196. Epub 2020 Jun 8. PMID: 32513019.

3) Yang E, Lew HL, Özçakar L, Wu CH. Recent Advances in the Treatment of Spasticity: Extracorporeal Shock Wave Therapy. J Clin Med. 2021 Oct 14;10(20):4723. doi: 10.3390/jcm10204723. PMID: 34682846; PMCID: PMC8539559.

4) Mariotto S, Cavalieri E, Amelio E, Ciampa AR, de Prati AC, Marlinghaus E, Russo S, Suzuki H. Extracorporeal shock waves: from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production. Nitric Oxide. 2005 Mar;12(2):89-96. doi: 10.1016/j.niox.2004.12.005. PMID: 15740982.

5) Kenmoku T, Nemoto N, Iwakura N, Ochiai N, Uchida K, Saisu T, Ohtori S, Nakagawa K, Sasho T, Takaso M. Extracorporeal shock wave treatment can selectively destroy end plates in neuromuscular junctions. Muscle Nerve. 2018 Mar;57(3):466-472. doi: 10.1002/mus.25754. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28759703.

6) Jia G, Ma J, Wang S, Wu D, Tan B, Yin Y, Jia L, Cheng L. Long-term Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Poststroke Spasticity: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Mar;29(3):104591. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.104591. Epub 2019 Dec 31. PMID: 31899073.